DRGs付费国家试点申报开启,药企头上又加“一把刀”?

发布时间:19-12-03

随着国家深化医改工作的推进,分级诊疗、药品零差率、药占比等๑核心政策的逐步落地,结合医改内在逻辑脉络不难推断,控费是目的,支付方式改革是核心,而DRGs付费则是方法论,其目的是控制和降低医疗费用,让医疗机构价值回归。

积极推动DRGs付费方式的试点改革是医改道路上又一利刃。实施DRGs付费改革是一个持续的改进和动态的完善过程,道阻且长又充满挑战。DRGs付费这种精细化的医保支付方式,∶在不久的将来会从根本上改变医生用药的考量因素,未来药品成本以及相关疾病的用药组合〦成为关键,也成为企业的着力点。

DRGs国家试点申报启动  大势看好

日前,国家医保局发布了《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通卐知》。《通知》指出,决定加快推进按疾病诊断相关分组(DR&Gs)付费国家试点,探索建立DRGs付费体系,组织开展DRGs国家试点申报工作。

DRGs付费是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。DRGs被称为诊断相关分组,是一种病人分类方案,是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断∧、病症、手术、疾病严重程度,合并症与并发症,以及转归等因素,把︵病人分成500—600个诊断相关组,在此基础上进Ⅷ行科学测算,给予定额预付款。

事实上,虽然刚刚开始申报国家试点,但早在2017年๑·ิ.·ั๑,原国家卫计委就有宣布广东省深圳市(9家医疗机构)、新疆维吾尔自治区克拉玛依市(4家医疗机构)、福建省三明市(◣21家医疗机构),以及福建省医科大学附属协和医院、福州市第一医院和厦门市第一医院同步开展DRGs付费试点。

对于这些单位试点的具体情况,资深医药行业专家刘明睿表示,其对深圳DRGs付费试点的推进较为熟知。深圳在一年多的准备时间里,虽然推进过程相当艰难和具有挑战,但当下已基本就绪,并且在≈法律法规、技术上都做了相关安排和准备。预计2019年深圳9家三甲医院将进行DRGs付费试点,这9家三甲医院的医疗费用占据深圳的半壁江山。

按照原卫计委的部署,到2018年,率先试点的37家医院将得到初步评价,计划在2019年将DRGsΨ付费推动到50个城市,并在2020年增加到100个。现在,官方的试点评价并未出炉。

对此,本报特约观察家、鼎臣医药咨询ǐ创始人史立臣认为,中国的政策基本上都是先做试点,然后在试点的Е过程中摸索出整个™医学系统,或者说在试点的过程中以防出现哪些问▀题能及时解决。刘明睿则表示,根据国内DRGs付费领域资深专家刘芷辰博士°゜的观点,DRGs付费从筹备、试点到大规模的推广需要一个过程,不会一蹴而就。从国际经验来看,以德国为例,从开始准备到全面实施,历时10年以上。由此不难ω得出,官方的试点评价出炉还需一个过程。

从国际上来看▬,DGRs付费是通过按病组打包的定额付费支付方式,起到激励医院加强医疗质量管理,逼迫医院为获得利润主动降低成本、缩短患者住院周期,减少诱导性医疗费用支付,对医保费用的支出能起到有效的控制作用。在医疗费用高居不下的当下,既要保证提供有质量的服务,又要对医保资金进行合理◤及精细化的使用,国家医保局启动DGRs付费国家试点有其现实意义。

不难发现,与2017年指定试点城市相比,此次国家医保局要求各省份自行推荐1-2个城市(直辖市以全市为单位)作为国家试点候选城市颇有不同。另外,《通知》还明确指出,试点城市所需具备σ五大条件:一是试点城市当地政府高度重视和支持试点工作,有较强的┕参与DRGs付费方式改革意愿或已开展按DRGs付费工作;医保行政部门有能力承担国家试点任务,牵头制定本地配套政策,并统筹推进试点;医保经办管理机构具备较强的组织能力和管理服务能力。二是试点城市医保信息系统具有相对统一的医保药品、诊疗项目和耗材编码;能够提供近三年的完整、规范、标准化医保结算数据;具备安装DRGsΠ分组器的硬件网络环境和运维能力,支持与医疗机构信息系统、DRGs分组器互联互通,保证数据传输的及时性、完└整性和准确性。三是试点城市至少有3家以上的医疗机构具备开展按DRGs付←费试点的条件。试点医疗机构医院领导层和医护人员有较强的改革主动〇性,并能准确把握改革内涵;诊疗流程基本规范,具有较强的病案编码人员队伍及健全的病案管理制度;可以提供分组必须的近三年→的完整、规范、标准化的医疗相关数据;具备对HIS系统接口进行改造的能力⿻,与医保经办系统及分组器实现数据互传。四是试点●·城市医保部门与本地卫生健康、财政等有关۩部门,以及区域内试点医院保持良好的合作关系,已经建立常态化的协商沟通机制。五是试点城市医保基金运行平稳,有一定结余。

刘明щ睿认为,国家医保局要求地方推荐试点城市,是避免一刀切,让各省份充分考虑到不同地市组织实施试点的难度,有利于今后试点的开展。以深圳南山区人民医院为例,它是深圳最先试点的医院,在DRGs付费试▶点期间,仅数据方面,该院就组织了信息、病案、质控、物价、医保等多个部门,协同应用软件公司开展了长达数月的联合攻关,先后完成了基于C-DRG的病案首页增补、地区术语集比对、信息系统改造、历史数据补全等关键性工作,并于2017年12月30日率先将近三年的15万份病案的多达4000Ы万条数据传送至广东省C-DRG数据中心。由此可以看出DRGs付费的复杂程度。另外,对于试点城市所需具备的五大条件,在刘明睿看来,沿海发达省份及城市入围D℡RGs付费试点将有更多的先决条件。

DRGs付费对医院与药企影响几何?

众所周知,DRGs付费不同于以往的付费方式,它是将病人按照疾病严重程度、治疗方法的复杂程度以及资源消耗的不同分成若干组,以组为单位分别定价打包支付的一种付费方式,是目前国际上最为广泛使用的〾住院医疗服务的支付方式,也是世界上公认的最有效的控制医疗费用的一Г种方法。在DRGs付费模式之下,无论医院还是药企,现有格局和商业模式都将重构。

对于医院而言,刘明睿认为,从执┙行力度上分析,∏如果DRGs付费开始实施,医保局作为支付方购买医院的医疗服务,按照国际惯例,其必定会通过专门的法规来保障这个过程的顺利执行,因此对于医院来说,这是一种强制的行为,有较强的约束力。从医院的利益上分析,DRGs付费⊕是通过将医疗服务机构原来按项目付费的支付方式变成按病组打包付费,总额打包后,大处方、大检查、滥用耗材这些都成为医院的成本,而不是医院的利润,医疗机构的收入模式发生了根本性变化。因此,此举也容易促使医院管理模式的深刻变革。据深圳南山医院网络技术科主任朱岁松介绍,DRGs付费按组打包,患者在确定病情和诊疗方法的同时也清楚了费用标准,杜绝了医疗机构无端增加收费的可能,在医保费用总额可控的同时,患者自付部分的费用也减少了,减轻了经济负担。

显然,DRGs付费这种精细化的医保支付方式,不仅能改变医生用药的考量因▂▃▅▆█素,未来药品成本以及相关疾病的用药组合成为关键,也将成为企业的着力点。史立臣就表示,国家此举,对于企业影响之大,企业现有产品和正在研发的产品,都必须按照临床路径去走。若不按照临床路径走,那产品在未来分组里面将占不到优势。同时,不按照临床路径走的药品,医生不用,药品的销量也就无法保证。

刘明睿也认为,DRGs付费国家试点开启后︹︺︻,药企确实会面临重重挑战。首先,DRGs付费的实施会让医院的“药占比”进一步降低;其次,一些价格较高的药品将面临被价格较低的同类产品替代的风⿰险;最后,以往一些辅助用药将加速退出“神坛”。

他还进一步补充道,当然,对于药企而言ō,危与机往往是并存的。对国内众多的仿制药企业来说,这恰恰是一个非常好的机会。他表示,国外的一项研究报告显示,法国在实施DRGs付费前的1998至2001年期间,专利到期后医院仍然习惯性选用原研厂商的产品,仿制药处方量不及20%,但是在实施DRGs付费的2006至2009年期︱︳间,仿制药在医院的处方量比重迅速跃升至60%以上。我国出台的仿制药一致性评价政策,更是增强临床医生对国产药的信心≈、促使医生用药习惯发生根本性转变的一副良药。因此,在未来DRGs付费实施的几年,企业如果能抓住机会♂,把一些临床疗效确切且成本控制到位的药◥品通过仿制药一致性评价,将有广阔的发展空间。

“第一,补缺现有产品,哪些产品能进、哪些★进不☠了临床路径,必须分类处理,让产品进入临床路径,获得医生认可,成为治疗性药品。第二,搭建一个稳妥的产品结构。未来企业不管是研发、并购,还是合作,都要搭建一个稳妥的产品架构,这个产品架构与未来诊疗分级必须是一致的。未来药企研发产品一定要顺应国家政策,不能蒙着头去研发,否则最后导致所研发的产品进不了分组,没有意义。”史|︴()〔〕立臣最后说道。

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